Capsulită adezivă (umăr înghețat): faze, simptome și tratament

Ce este capsulita adezivă (umărul înghețat)

Capsulita retractilă adezivă (umărul înghețat – frozen shoulder) sau sindromul algoneurodistrofic al umărului reprezintă retractarea și îngroșarea capsulei articulației gleno-humerale și determină apariția unei dureri care se instalează progresiv, dar și o pierdere a amplitudinii articulare de evoluție graduală.

Afecțiunea apare la 2–5% din populația generală, cel mai adesea între 40 și 60 de ani, fără o predispoziție legată de brațul dominant sau de ocupație. 

În fiziopatologia acestei afecțiuni întâlnim diminuarea cavității articulare, inflamația capsulei articulare, a bursei subacromiale și a ligamentelor, perturbări la nivelul bursei subacromiale, a bursei subscapulare și a tecii capului lung al bicepsului brahial.

Articulația umărului este reprezentată de o suprafață sferică (capul humeral) poziționată într-o cavitate (cavitatea glenoidă). În jurul articulației există o capsulă formată din țesut conjunctiv care o îmbracă. În mod normal, umărul permite un grad de mișcare mai mare decât orice altă articulație din corp. Când un pacient dezvoltă o capsulită adezivă, capsula se contractă.

Pe cine afectează capsulita adezivă

Persoanele cu diabet nu doar că fac mai frecvent capsulită adezivă: conform American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), ele au o redoare mai severă, care persistă mai mult înainte de faza de dezgheț.

Cauze și factori de risc

Capsulita adezivă are două forme. Cea primară (idiopatică) apare fără cauză identificabilă și reprezintă aproximativ un sfert dintre cazuri. Forma secundară apare după un declanșator: fracturi, leziuni traumatice de părți moi, o tendinopatie insuficient tratată sau o intervenție chirurgicală — mai ales dacă a fost urmată de o imobilizare prelungită.

Factorii de risc includ și etiologii rare

• Vârsta și sexul: apare cel mai frecvent între 40 și 60 de ani și mai des la femei decât la bărbați;
• Afecțiuni endocrine: pacienții cu diabet au risc crescut. Alte anomalii endocrine, precum problemele tiroidiene, pot de asemenea duce la apariția capsulitei adezive;
• Traumatismele umărului sau intervențiile chirurgicale: traumatisme osoase sau articulare tip entorsă și luxații, bursite, tendinite. Când intervenția chirurgicală este urmată de imobilizare prelungită, riscul devine maxim;
• Afecțiuni cardiace sau respiratorii: tumori (în special mamare), chirurgie toracică, pleurezie, infarct de miocard;
• Afecțiuni neurologice: traumatisme craniene, hemiplegii, maladia Parkinson, nevralgii cervico-brahiale, leziuni de plex brahial;
• Etiologie medicamentoasă: barbiturice, izoniazide, iod radioactiv la doze terapeutice, antiproteze.

Simptomele capsulitei adezive

Primul simptom este durerea, nu rigiditatea. Limitarea mișcării se instalează treptat, la câteva săptămâni după debutul durerii.

• Faza de debut, care nu prezintă durere de intensitate mare, dar este acută, surdă și persistentă; se poate agrava odată cu mișcarea; localizată de obicei la nivelul regiunii umărului și câteodată la nivelul brațului superior;
• Limitarea articulară progresivă a umărului;
• Dificultatea efectuării unor mișcări precum pieptănatul sau îmbrăcarea unui tricou;
• Durere care apare în încercarea de a dormi pe umărul afectat.

Durerea nocturnă aduce cel mai des pacientul la medic. Al doilea semnal precoce este pierderea rotației externe: nu mai ajungi la ceafă sau la centura de siguranță. Spre deosebire de o tendinită, limitarea apare și când altcineva îți mișcă brațul.

Fazele umărului înghețat și cât durează fiecare

Umărul înghețat evoluează în trei faze. Duratele sunt orientative, iar sursele medicale diferă între ele.

Faza dureroasă este cea mai dureroasă: durerile sunt de tip inflamator, nu cedează la repaus, iar impotența funcțională este majoră. În faza de redoare articulară — numită și faza distrofică sau faza rece — avem de-a face cu „umărul înghețat” propriu-zis: o redoare gleno-humerală maximală, în care limitarea mișcării este mai importantă decât durerea. Faza sechelară sau atrofică evoluează spre vindecare, prin creșterea treptată a gradului de mișcare.

Diagnosticul: ce verifică medicul

Diagnosticul capsulitei adezive este în primul rând clinic. Se face prin anamneză, semne clinice și examene complementare.

Cele mai importante semne clinice în faza 1 sunt modificarea ritmului scapulo-humeral, și anume: o basculă precoce a scapulei la începutul mișcării de antepulsie activă sau pasivă, cu amplitudine normală sau subnormală. Aceasta este reprezentativă pentru o capsulită la debut. Alte semne clinice: tulburări vaso-motorii și sudomotorii, tulburări trofice.

Semnul patognomonic al capsulitei în faza 2 este existența schemei capsulare Cyriax. Aceasta semnifică limitarea flexiei (F), abducției (ABD) și rotației externe (RE), cu particularitatea că limitarea rotației externe este mult mai importantă decât limitarea abducției, care la rândul ei este mult mai importantă decât limitarea flexiei.

Caracteristic pentru faza a 3-a, sechelară, este limitarea rotației interne (RI), cu poziția mână-spate dificilă. Această limitare este urmarea aderențelor în culisa bicipitală a capului lung al bicepsului brahial.

Investigații imagistice

Radiografia umărului este, de obicei, normală în capsulita adezivă, deși în fazele mai avansate poate evidenția o scădere locală a densității osoase.

În anumite situații, medicul poate recomanda investigații suplimentare, precum RMN-ul sau computer tomografia. Acestea oferă informații mai detaliate despre capsula articulației și celelalte structuri ale umărului.

Rolul principal al investigațiilor imagistice este de a exclude alte cauze care pot provoca durere și limitarea mișcărilor umărului.

Capsulită adezivă sau altceva? Diagnosticul diferențial

Criteriul care separă capsulita adezivă de celelalte afecțiuni ale umărului este limitarea mișcării pasive: umărul nu se mișcă nici când îl mișcă examinatorul.

Diferența contează practic: o tendinită răspunde la un program de întărire, în timp ce capsulita adezivă are nevoie de un plan construit pe faze, în care forțarea prematură face rău.

Tratamentul conservator al capsulitei adezive

Capsulita adezivă se ameliorează în general fără intervenție chirurgicală, însă acest lucru durează uneori până la 2 – 3 ani. Tratamentul este axat pe controlul durerii și recâștigarea amplitudinii de mișcare.

Tratamentul conservator pentru capsulita adezivă / umărul înghețat constă în:

Fizioterapie

• Stimulare electrică nervoasă transcutanată (TENS)
• Terapia cu ventuze;
• Terapie cu ultrasunete
• Terapia laser 

Terapie manuală

Masaj de stimulare circulatorie pe întreg membrul superior lezat, masaj reflex de țesut conjunctiv, masaj-mobilizare a coloanei cervicale, a centurii scapulare, a brațului și mâinii.

Kinetoterapie pasivă – ARTROMOT

• Crește mobilitatea articulară;
• Crește rata de regenerare a cartilajului articular, a tendoanelor, ligamentelor și a țesuturilor moi periarticulare;
• Determină resorbția mai rapidă a hematoamelor;
• Îmbunătățește circulația sanguină și a limfei.

Huber 360

Huber 360 – ne permite să efectuăm un plan de tratament care să conțină toate obiectivele necesare planului kinetic de recuperare. Acest aparat multifuncțional ne permite să lucrăm activ mobilitatea articulară, forța musculară, propriocepția, coordonarea și echilibrul.

Kinetoterapia, adaptată fazei în care se află umărul

Kinetoterapia – are ca scop creșterea gradului de mișcare în articulația umărului și diminuarea atrofiei musculare. Kinetoterapia este piatra de temelie a tratamentului, iar conținutul ședințelor se schimbă de la o fază la alta.

În faza dureroasă, kinetoterapia întreține articulația și musculatura: mobilizări pasive indolore ale celorlalte articulații ale umărului lezat, mobilizări pendulare blânde ale gleno-humeralei, tracțiuni manuale. Obiectivul nu este câștigul de amplitudine, ci menținerea a ceea ce există, fără durere.

În faza de redoare se fac mobilizări articulare specifice: glisaj, rulare, tracțiune în amplitudine maximă posibilă, în abducție și rotație externă, asociate cu posturi manuale. Principalul obiectiv devine câștigul de amplitudine articulară, prin mobilizări de grade I–IV alese după toleranța la durere. În faza de dezgheț, accentul se mută pe stretching progresiv și pe refacerea forței musculare.

Exerciții pentru umărul înghețat, în funcție de fază

Exercițiile de mai jos sunt cele mai folosite în recuperarea capsulitei adezive. Dozajul și momentul introducerii lor depind de fază și se stabilesc împreună cu un kinetoterapeut.

• Exerciții pendulare: aplecat în față și sprijinit cu mâna sănătoasă, lasă brațul afectat să atârne și descrie cercuri mici, din mișcarea corpului.
• Glisaj pe perete: urcă degetele pe perete, ca pe o scară. Oprește-te la limita disconfortului, nu a durerii.
• Stretching pentru rotația externă la tocul ușii: cu cotul lipit de corp și îndoit la 90°, sprijină antebrațul de toc și rotește ușor trunchiul. Exercițiul-cheie, pentru că rotația externă se pierde prima.
• Întindere transversală: adu brațul afectat peste piept, susținut cu mâna sănătoasă, 20–30 de secunde.
• Rotație internă cu prosop: ține prosopul pe la spate și trage blând în sus cu mâna sănătoasă. Se introduce mai târziu.
• Exerciții active-asistate cu baston: ghidează brațul afectat în elevație, fără a forța.

Cât de intens trebuie întins umărul? Dovezile medicale existente arată că un stretching mai intens poate accelera câștigul de amplitudine, dar numai în limita tolerată. Regula practică: disconfortul care dispare în câteva minute este acceptabil; durerea care persistă ore întregi înseamnă că ai depășit limita.

Infiltrații, hidrodistensie și medicație

Medicamentele antiinflamatoare nu s-au dovedit a fi eficiente în modificarea semnificativă a capsulitei adezive, dar pot fi folositoare în diminuarea durerii.

Injecțiile cu cortizon sunt de asemenea frecvent folosite pentru diminuarea inflamației la nivelul umărului înghețat. Cuantificarea beneficiului injecțiilor cu cortizon este neclară, dar acestea pot ajuta la diminuarea durerii și, în consecință, la intensificarea programului de exerciții. Cortizonul este eficient atunci când este folosit în asociere cu fizioterapia pentru managementul umărului înghețat.

Hidrodistensia este o a treia opțiune, rar menționată în materialele românești. Hidrodistensia constă în injectarea unui volum mare de lichid steril în articulație, pentru a destinde capsula. Procedura este eficientă la pacienții care nu răspund suficient la tratamentul conservator. Se efectuează ghidat imagistic, de către medic

Tratamentul chirurgical al capsulitei adezive

Intervenția chirurgicală se ia în considerare atunci când nu există ameliorare a durerii sau a mobilității după o perioadă adecvată de fizioterapie și medicație antiinflamatorie. Pacientul trebuie să știe că, după un anumit timp, în majoritatea cazurilor suferința se ameliorează, iar mobilitatea se îmbunătățește. Chirurgia implică întotdeauna riscuri.

Intervenția are ca scop întinderea capsulei articulare contractate. Cele mai comune metode sunt manipularea sub anestezie și artroscopia de umăr:

• Manipularea sub anestezie implică adormirea pacientului și forțarea umărului. Acest proces poate produce întinderea sau lezarea capsulei articulare.
• În timpul artroscopiei, medicul chirurg ortoped face câteva incizii în jurul umărului, prin care se introduc o cameră și instrumente mici, folosite pentru a tăia porțiunile strâmte ale capsulei articulare.

Deseori, manipularea sub anestezie și artroscopia sunt folosite împreună pentru a obține rezultate maxime. După intervenție, fizioterapia – este importantă pentru a menține mobilitatea obținută prin chirurgie. Timpul de recuperare variază, de la 6 săptămâni la 3 luni.

Ce nu ajută: mituri despre umărul înghețat

• „Odihnește-l până trece.” Repausul prelungit este chiar unul dintre mecanismele care declanșează capsulita secundară.
• „Dacă doare, înseamnă că lucrez bine.” În faza dureroasă, forțarea prin durere întreține inflamația. Intensitatea crește pe măsură ce durerea scade, nu invers.
• „Trece oricum de la sine.” Evoluția este în mare parte autolimitantă, dar durează ani, iar o parte dintre pacienți rămân cu limitare reziduală.
• „Tratamentele naturiste rezolvă problema.” Pot atenua temporar disconfortul, dar nu acționează asupra fibrozei capsulare. Ca înlocuitor al recuperării, doar amână diagnosticul.
• „O infiltrație și gata.” Infiltrația funcționează cel mai bine ca fereastră de reducere a durerii, care permite kinetoterapiei să fie eficientă.

Cât durează recuperarea capsulitei adezive

Evoluția naturală durează între 1 și 3 ani. Majoritatea pacienților raportează o îmbunătățire a simptomelor cu tratament conservator, fără operație.

• Recuperare completă sau aproape completă: cazul cel mai frecvent, în 1–3 ani.
• Limitare reziduală pe termen lung: ~10% dintre pacienți (StatPearls), până la 40% după datele sintetizate de Physiopedia — intervalul variază mult între studii.
• Apariția afecțiunii la umărul opus: până la 30% (StatPearls).
• Pacienții cu diabet: redoare mai severă și dezgheț mai lent (AAOS).
• După operație: recuperare între 6 săptămâni și 3 luni, cu fizioterapie obligatorie.

Când să te prezinți la medic

Cu cât capsulita adezivă este identificată mai devreme, cu atât recuperarea începe în faza în care are cel mai mare impact. Programează o evaluare dacă:

• durerea de umăr te trezește noaptea de mai mult de două săptămâni;
• nu mai poți duce mâna la ceafă, la spate sau la centura de siguranță;
• umărul rămâne limitat și când altcineva îți mișcă brațul;
• ai diabet sau o afecțiune tiroidiană și ai observat rigiditate la umăr;
• umărul a fost imobilizat recent după o fractură, o luxație sau o operație;
• durerea și rigiditatea se agravează progresiv.

Recuperarea capsulitei adezive la KINOMED

La KINOMED București, capsulita adezivă este abordată de o echipă de recuperare medicală și ortopedie, care construiește planul pornind de la faza în care se află umărul. Programul combină kinetoterapia – cu fizioterapia – și cu terapia manuală, iar reevaluarea periodică ajustează intensitatea pe măsură ce durerea scade.