Torticolis la bebeluși: cauze, simptome și tratament prin kinetoterapie

La KINOMED, torticolisul la bebeluși este tratat în cadrul departamentului de kinetoterapie pediatrică, unde recuperarea începe ideal în primele săptămâni de viață. Acest ghid explică ce înseamnă capul înclinat la sugar, ce cauze are, cum îl recunoști și ce presupune tratamentul.

Ce este torticolisul muscular congenital

Torticolisul muscular congenital reprezintă o afecțiune a gâtului caracterizată prin înclinarea laterală a capului și a gâtului și rotația bărbiei de partea sănătoasă.

Torticolisul muscular congenital este prezent de la naștere, acesta dezvoltându-se în viața intrauterină (ca urmare a poziției în timpul sarcinii) sau în timpul travaliului și nașterii (prin traumatism la nivelul mușchiului SCM și utilizarea forcepsului). În plus, acesta poate fi însoțit de alte malformații precum luxația congenitală de șold, malformații ale centurii scapulare (omoplat ridicat) sau picior strâmb congenital.

Termenul vine din latinescul tortum (răsucit) și collum (gât) – de unde și denumirea populară „gât răsucit”. Este a treia cea mai frecventă anomalie ortopedică congenitală, după displazia de șold și piciorul talus valgus, și apare mai des la băieți decât la fete, într-un raport de aproximativ 3 la 2 (StatPearls / NIH).

Torticolis congenital sau dobândit: care e diferența

Torticolisul congenital este prezent de la naștere și are cauză musculară. Torticolisul dobândit apare după primele luni de viață și are, de obicei, altă cauză: inflamație, reflux gastroesofagian, o problemă de vedere sau, mai rar, o afecțiune neurologică. Distincția contează, pentru că tratamentul diferă complet.

Diagnosticul este stabilit, în general, imediat după naștere sau în prima lună de viață; un diagnostic stabilit după vârsta de 6 luni necesită investigații suplimentare, sugerând un torticolis dobândit.

Torticolisul congenital se identifică de regulă la 2–3 săptămâni, iar în jumătate dintre cazuri diagnosticul este pus în jurul vârstei de 2 luni (StatPearls / NIH). La copilul mai mare, de 4–6 ani, o înclinare nou apărută a capului nu este niciodată torticolis congenital: acolo se caută o cauză oculară, inflamatorie sau, rar, neurologică, iar evaluarea medicală este obligatorie.

Cauzele torticolisului la bebeluși și factorii de risc

Cauza exactă nu este pe deplin cunoscută. Mecanismul acceptat este scurtarea sau fibroza mușchiului sternocleidomastoidian de pe o parte a gâtului, iar factorii care favorizează acest lucru țin de spațiul din uter și de modul în care a decurs nașterea.

Torticolisul muscular congenital este favorizat de următoarele:

• Greutate mare la naștere;
• Sarcină multiplă;
• Prezentație pelviană;
• Travaliu prelungit;
• Utilizarea forcepsului.

La acestea se adaugă, conform literaturii de specialitate:

• Spațiu intrauterin restrâns, mai frecvent la prima sarcină;
• Lungimea mare a corpului la naștere – sugarii cu aproximativ 50–52 cm au un risc cu 88% mai mare, conform ghidului pentru pacienți al American Physical Therapy Association (ChoosePT);
• Fibroza fibrelor musculare din SCM;
• Un hematom la nivelul mușchilor gâtului;
• Dezvoltarea anormală a mușchiului sternocleidomastoidian;
• Sindromul Klippel-Feil, o malformație rară în care vertebrele cervicale sunt fuzionate.

Datele arată că incidența ajunge la 2% după nașterile traumatice, față de 0,3% după cele netraumatice, iar aproximativ 30% dintre sugarii cu torticolis muscular congenital au și reflux gastroesofagian (StatPearls / NIH). Un lucru important pentru părinți: niciunul dintre acești factori nu putea fi schimbat de tine. Torticolisul nu apare din cauza a ceva ce ai făcut sau nu ai făcut în sarcină.

Formele de torticolis muscular congenital

• Torticolis postural: sugarul are o postură preferențială, nefiind prezentă limitarea mișcării gâtului și capului, reprezentând forma cea mai ușoară;
• Torticolis muscular: mișcare pasivă a gâtului restricționată și retracție prezentă în SCM;
• Torticolis muscular prin formațiune la nivelul mușchiului SCM: mișcare pasivă restricționată și formațiune nodulară fibroasă prezentă la nivelul mușchiului.

Procentele provin din monografia StatPearls (NIH), iar clasificarea formei cu formațiune drept cea mai severă aparține ghidului ChoosePT al American Physical Therapy Association. Formațiunea nu este o tumoră reală: este o îngroșare a țesutului muscular, denumită în literatură pseudotumoră de sugar. Există și forme osoase, oculare sau neurologice de torticolis, care se tratează diferit.

Cum recunoști torticolisul la bebeluș: semne și simptome

Cel mai frecvent semn este capul înclinat mereu spre aceeași parte, cu bărbia rotită în direcția opusă. Semnele devin vizibile de obicei după 2–3 săptămâni de viață, pe măsură ce bebelușul capătă control asupra capului.

La cap și la gât poți observa:

• Capul înclinat într-o parte, cu bărbia întoarsă spre umărul opus;
• Mișcare limitată a capului, mai ales la întoarcerea spre partea nepreferată;
• O umflătură mică, fermă și nedureroasă pe lateralul gâtului;
• Un umăr mai ridicat decât celălalt;
• Aplatizarea unei zone a craniului pe partea pe care stă mereu;
• Asimetrie facială: obraz mai mic, ochi ușor „retras” sau maxilar retras pe partea mușchiului scurtat.

În timpul zilei poți observa:

• Bebelușul privește doar într-o direcție și nu urmărește complet în cealaltă parte;
• Plânge sau se opune când încerci să îi întorci capul;
• Preferă un singur sân la alăptare sau se hrănește mai greu într-o anumită poziție;
• Se rostogolește întârziat sau doar într-o singură parte;
• Își aduce mai rar mâinile la mijlocul corpului.

Formațiunea din mușchi apare de regulă la 2–3 săptămâni, poate crește aproximativ două luni până la mărimea unei migdale, apoi începe să regreseze, urmând a dispare în general între 4 și 8 luni (StatPearls / NIH). Prezența ei nu înseamnă ceva grav, dar înseamnă că evaluarea de kinetoterapie pediatrică nu trebuie amânată.

Plagiocefalia: legătura dintre torticolis și capul plat

Plagiocefalia poziționată este aplatizarea unei zone a craniului, cauzată de presiunea constantă pe aceeași parte. Apare frecvent împreună cu torticolisul, pentru că bebelușul își sprijină capul mereu în același loc. De multe ori părinții observă întâi capul plat și abia apoi înclinarea gâtului.

Plagiocefalia poziționată este benignă și se corectează prin repoziționare și kinetoterapie. Ea trebuie însă diferențiată de craniosinostoză, o afecțiune în care suturile craniene se închid prematur și care necesită evaluare de specialitate.

Creșterea numărului de cazuri are o explicație documentată. Campania „Back to Sleep”, lansată de American Academy of Pediatrics în 1992, a redus mortalitatea subită a sugarului cu 50% și a dus la 87% dintre nou-născuți dormind pe spate. În paralel, timpul petrecut pe burtică a scăzut la 0–15 minute pe zi, iar timpul petrecut pe spate sau în scoică, balansoar și leagăn a ajuns până la 20 de ore pe zi (ChoosePT, American Physical Therapy Association). Concluzia rămâne aceeași: bebelușii dorm în continuare pe spate, dar au nevoie de timp pe burtică cât sunt treji.

Cum se pune diagnosticul

În majoritatea cazurilor, examenul clinic este suficient. Medicul evaluează amplitudinea pasivă de rotație și de înclinare a gâtului, palpează mușchiul sternocleidomastoidian, verifică forma craniului și simetria feței și urmărește dezvoltarea motorie a bebelușului.

Investigațiile suplimentare se fac doar când sunt necesare. Ecografia mușchiului sternocleidomastoidian confirmă îngroșarea și modificările de textură și, potrivit ghidului ChoosePT, ajută la stabilirea frecvenței și duratei ședințelor de kinetoterapie și la monitorizarea progresului. Radiografia cervicală sau RMN-ul se rezervă situațiilor în care se suspectează o cauză osoasă sau neurologică.

Screeningul pentru displazia de dezvoltare a șoldului este obligatoriu: aceasta coexistă cu torticolisul congenital în aproximativ 15–20% din cazuri, adică la circa 1 din 5 bebeluși (StatPearls / NIH). Se recomandă examinarea și ecografia de șold la 4–6 săptămâni sau o radiografie la 4–6 luni. American Academy of Pediatrics recomandă, în plus, screening pentru postură asimetrică la fiecare vizită de sugar sănătos, de la naștere până la 6 luni.

Dacă nu există contractură musculară, iar amplitudinea de mișcare este normală, copilul se trimite la oftalmologie: o tulburare de vedere poate obliga bebelușul să își încline capul compensator.

Ce altceva poate înclina capul bebelușului

Nu orice cap înclinat înseamnă torticolis muscular congenital. Medicul ia în calcul și următoarele:

• Torticolis ocular – când o problemă de vedere obligă copilul la o poziție compensatorie a capului;
• Sindromul Sandifer – asociere între reflux gastroesofagian și spasme ale gâtului;
• Sindromul Klippel-Feil – fuziunea vertebrelor cervicale;
• Sindromul Grisel – complicație rară după infecții sau intervenții ORL;
• Malformația Arnold-Chiari și siringomielia;
• Tumori la nivelul fosei posterioare sau al coloanei cervicale;
• Absența congenitală unilaterală a mușchiului sternocleidomastoidian;
• Torticolisul paroxistic benign al sugarului;
• Scolioza congenitală și hemivertebrele.

Lista are rol informativ. Diferențierea o face medicul, in cabinet, pe baza examenului clinic și, la nevoie, a investigațiilor imagistice.

Tratamentul torticolisului la bebeluși

Tratamentul este conservator în marea majoritate a cazurilor, iar momentul în care începe contează mai mult decât orice altceva. Conform datelor din literatura de specialitate (StatPearls / NIH), 90–95% dintre copii se ameliorează înainte de vârsta de 1 an, iar procentul urcă la 97% atunci când tratamentul începe înainte de 6 luni.

Kinetoterapia

Kinetoterapia este tratamentul recomandat pentru torticolis, potrivit ghidului ChoosePT al American Physical Therapy Association.

• Trebuie începută cât mai precoce, chiar în primele săptămâni de viață;
• Sunt utilizate posturările corective și/sau hipercorective;
• Poziționarea sugarului cu partea sănătoasă spre intrarea în cameră pentru stimularea la factorii din mediul înconjurător;
• Cuprinde exerciții de stretching pe mușchiul SCM afectat și exerciții de relaxare pe SCM contralateral;
• Poate include exerciții efectuate împotriva gravitației pentru întărirea musculaturii slabe.

Programul se completează, în funcție de evaluare, cu:

• Exerciții active de amplitudine, provocate prin joc și prin urmărirea jucăriilor;
• Eliberare miofascială pe lanțul muscular afectat;
• Terapie vizuală de focalizare și urmărire;
• Antrenament vestibular, pentru toleranța la mișcare;
• Terapia Vojta, ca metodă de stimulare a tiparelor motorii;
• Instruirea părintelui – parte din tratament, nu un supliment.

Protocolul de întindere manuală descris în literatură prevede minimum 3 ședințe pe săptămână, cu 15 repetări pe set, fiecare menținută o secundă și cu pauză de 10 secunde între repetări. Frecvența inițială raportată în studii este de 2 ședințe pe săptămână în prima lună, apoi una pe săptămână (StatPearls / NIH). Copiii care fac kinetoterapie și, în paralel, un program zilnic acasă au rezultate mai bune decât cei care fac doar exerciții la domiciliu.

Exerciții și poziționare acasă

Cea mai mare parte a recuperării se întâmplă între ședințe. Patru obiceiuri zilnice fac diferența:

• Timp pe burtică (tummy time): mai multe reprize scurte pe zi, cu un adult prezent, totalizând până la o oră, conform recomandării ChoosePT;
• Alternarea părții la alăptare sau la hrănirea cu biberonul;
• Schimbarea orientării bebelușului în pătuț și a direcției din care te apropii, astfel încât să întoarcă activ capul spre partea nepreferată;
• Limitarea timpului petrecut în scoică, balansoar și cărucior, în favoarea purtării în brațe sau în marsupiu.

Exercițiile de întindere propriu-zise se fac doar după ce kinetoterapeutul te instruiește direct. Capul bebelușului nu se forțează niciodată: întinderea corectă este lentă, blândă și fără plâns de durere.

Masajul terapeutic și kinesio taping

A arătat efecte benefice la sugarii cu torticolis prin relaxarea musculaturii locale, îmbunătățirea amplitudinii de mișcare, eliberare miofascială.

Kinesio-taping la nivelul mușchiului sternocleidomastoidian – utilizat alături de programul specific de kinetoterapie pentru a scurta timpul de recuperare.

Ambele sunt adjuvante utile, dar nu înlocuiesc kinetoterapia și nu se folosesc singure.

Guler TOT, toxină botulinică și operația

Acestea sunt excepții, nu opțiuni de primă linie. Gulerul TOT (Tubular Orthosis for Torticollis) se recomandă la copiii peste 4 luni, ca supliment la kinetoterapie. Injecțiile cu toxină botulinică se folosesc în cazuri selectate de contractură severă.

Intervenția chirurgicală de alungire a mușchiului sternocleidomastoidian se ia în calcul doar după eșecul tratamentului conservator. Criteriile uzuale sunt: lipsa ameliorării după aproximativ 6 luni de întindere manuală, o diferență de peste 15 grade la rotația și înclinarea pasivă a gâtului sau persistența unei benzi fibroase în mușchi (StatPearls / NIH). Ghidul ChoosePT adaugă drept criterii torticolisul muscular persistent după vârsta de 1 an și modificările structurii osoase faciale.

Cât durează recuperarea și când se oprește tratamentul

Durata depinde de forma de torticolis și, decisiv, de vârsta la care începe tratamentul. Formele posturale răspund adesea în câteva săptămâni, iar cele cu contractură musculară pot necesita câteva luni de kinetoterapie. Nu există un termen fix valabil pentru toți copiii.

Ghidul de practică clinică pentru torticolisul muscular congenital, publicat în 2024 de APTA Academy of Pediatric Physical Therapy, stabilește criterii obiective pentru încheierea tratamentului:

• Amplitudinea pasivă de mișcare a gâtului este în limita a 5 grade față de partea neafectată;
• Nu mai există înclinare vizibilă a capului;
• Dezvoltarea motorie corespunde vârstei;
• Tiparele de mișcare activă sunt simetrice;
• Părintele stăpânește exercițiile și știe ce semne să monitorizeze.

Torticolisul poate întârzia temporar rostogolirea, controlul postural și folosirea simetrică a mâinilor, pentru că bebelușul explorează lumea dintr-o singură direcție. Cu tratament, majoritatea copiilor își recuperează aceste întârzieri până la vârsta de 3–5 ani (StatPearls / NIH). Poți programa o evaluare de kinetoterapie pediatrică online..

Mituri despre torticolisul la bebeluși

„Trece de la sine, nu trebuie să faci nimic.” Forma posturală ușoară se poate ameliora spontan, dar formele cu mușchi scurtat sau cu formațiune în SCM nu se rezolvă fără tratament. Așteptarea costă exact fereastra în care rezultatele sunt cele mai bune.

„O pernă specială rezolvă problema.” Pernele de poziționare nu acționează asupra mușchiului scurtat, deci nu tratează cauza. Pot ajuta cel mult la distribuirea presiunii pe craniu și nu se folosesc niciodată în locul kinetoterapiei. Orice dispozitiv de poziționare pentru sugar se discută întâi cu medicul.

„Remediile homeopate ajută.” Nu există dovezi care să susțină eficiența lor în torticolis. Riscul real nu este remediul în sine, ci întârzierea kinetoterapiei.

„Trebuie să îi întorc capul cu forța.” Forțarea provoacă durere, rezistență și contracție reflexă. Întinderea corectă este gradată și învățată de la kinetoterapeut.

Când mergi urgent la medic

Solicită evaluare medicală rapidă dacă apare oricare dintre următoarele:

• Înclinarea capului apare brusc, după vârsta de 6 luni;
• Febră însoțită de redoare a cefei;
• Dificultăți de respirație sau de înghițire;
• Durere evidentă la mișcarea gâtului;
• Regres în dezvoltarea motorie deja dobândită;
• Lipsa oricărui progres după câteva săptămâni de tratament corect efectuat;
• Asimetrie facială care se accentuează vizibil.